70多年前，費(fèi)孝通走進(jìn)云南祿豐，將其視為鄉(xiāng)土中國(guó)的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)生活方式典型加以剖析，祿豐受到廣泛關(guān)注。如今，祿豐縣又一次進(jìn)入人們視線。作為我國(guó)首批新農(nóng)合重點(diǎn)試點(diǎn)縣，經(jīng)過(guò)5年多的探索，祿豐在新農(nóng)合的籌資、補(bǔ)償、支付和服務(wù)模式創(chuàng)新方面取得初步成效，農(nóng)民最大程度受益，被人們稱為“祿豐模式”。日前，記者來(lái)到祿豐，對(duì)此進(jìn)行調(diào)查。
多檔次籌資滿足農(nóng)民不同需求
地處滇中高原東南部的祿豐，風(fēng)景秀麗，是全國(guó)商品糧、優(yōu)質(zhì)煙葉和商品豬基地，43.6萬(wàn)總?cè)丝谥修r(nóng)業(yè)人口有35.08萬(wàn)，2008年全縣農(nóng)民人均純收入3597元，是典型的西部農(nóng)業(yè)縣。
“作為國(guó)家級(jí)新農(nóng)合重點(diǎn)試點(diǎn)縣，首先要把握政策目標(biāo)和發(fā)展方向。”祿豐縣新農(nóng)合首席專家、衛(wèi)生部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組副組長(zhǎng)王祿生介紹說(shuō)，新農(nóng)合起步初期按中央政策人均籌資最低30元，其中個(gè)人繳納10元，但這樣低水平的籌資，難以實(shí)現(xiàn)降低農(nóng)民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的政策目標(biāo)，為此，提高籌資水平成為新農(nóng)合發(fā)展的必然要求。祿豐實(shí)行多檔次籌資模式，一方面引導(dǎo)農(nóng)民提高個(gè)人繳費(fèi)水平，從而提高補(bǔ)償受益水平；另一方面是滿足農(nóng)民不同醫(yī)療需求。
祿豐縣副縣長(zhǎng)李靜云說(shuō)：“祿豐2005年推出個(gè)人繳費(fèi)10元、15元、20元等檔次，不同檔次享受不同門診減免比例、住院封頂線和家庭保健服務(wù)。2007年調(diào)整為10元、20元、30元3個(gè)檔次。2009年因國(guó)家提出個(gè)人繳費(fèi)最低20元，所以取消10元檔次，僅保留20元和30元兩個(gè)檔次。”據(jù)了解，該縣2005年自愿繳納15元和20元的人口占參合總?cè)丝诘?4.4%，2008年自愿繳納20元和30元的占到44.2%。
“最初我們擔(dān)心出現(xiàn)富裕農(nóng)民選擇高檔次繳費(fèi)，報(bào)銷費(fèi)用高，低收入人口選擇低檔次，報(bào)銷費(fèi)用低，有失公平。但入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)多少與家庭收入高低不是正相關(guān)，而與家庭成員是否患有慢性病相關(guān)性最大。”王祿生說(shuō)，這一發(fā)現(xiàn)直接催生了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的家庭保健服務(wù)項(xiàng)目。
小病小痛費(fèi)用門診也能報(bào)銷在該縣廣通鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者看到，幾個(gè)門診室都有不少人排隊(duì)等著看病，屋里坐不開(kāi)，有的就在外面等。來(lái)自九莊寨舊莊新民羅家村22歲的陳加麗有點(diǎn)發(fā)燒，她告訴記者：“看門診能報(bào)銷，現(xiàn)在有小病小痛也敢看了。”今年參合繳費(fèi)20元的她，普通門診可以減免45%醫(yī)藥費(fèi)。
門診補(bǔ)償有門診家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種方式，前者僅是一家人的互助共濟(jì)，后者則是從新農(nóng)合基金“總盤子”中劃出一定比例的資金作為門診統(tǒng)籌基金，是全縣參合人口的互助共濟(jì)，農(nóng)民可獲得更多實(shí)惠。
王祿生告訴記者：“全國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)初期很多地方試行門診家庭賬戶，而祿豐縣從試點(diǎn)開(kāi)始就明確不搞家庭賬戶，堅(jiān)持門診統(tǒng)籌模式，目的就在于充分發(fā)揮新農(nóng)合的互助共濟(jì)作用，降低慢性病人在門診就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)明確方向，隨著籌資水平的提高，加大門診統(tǒng)籌基金的分配比例，逐步提高門診減免補(bǔ)償?shù)谋壤?rdquo;
據(jù)介紹，祿豐縣2007年門診與住院基金按3∶7分配，個(gè)人繳費(fèi)10元、20元、30元的，門診減免補(bǔ)償比例分別為25%、30%、35%；2009年門診與住院基金按4∶6分配，個(gè)人繳費(fèi)20元、30元的，門診減免補(bǔ)償比例分別為45%、50%。當(dāng)?shù)剞r(nóng)民門診看病就醫(yī)的需求得到極大釋放。廣通鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)楊林棟說(shuō)：“實(shí)施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌后，門診人次翻了一番，原來(lái)每天不到百人，現(xiàn)在接近200人，2008年門診人次達(dá)9萬(wàn)人。鎮(zhèn)上很多私人開(kāi)的診所和藥店都陸續(xù)關(guān)了門。”
杜絕“小病大治”醫(yī)院主動(dòng)“控制”醫(yī)藥費(fèi)
控制因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲抵消農(nóng)民的新農(nóng)合受益，直接關(guān)系到新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展。祿豐縣的支付方式改革，也因此成為整個(gè)模式中的最大亮點(diǎn)。據(jù)了解，新農(nóng)合支付方式，是研究新農(nóng)合基金管理方如何將費(fèi)用支付給醫(yī)院的方式。傳統(tǒng)上按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，必然會(huì)促使醫(yī)生增加服務(wù)項(xiàng)目，“小病大治”。
王祿生認(rèn)為，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，僅靠新農(nóng)合管理辦公室?guī)讉€(gè)工作人員對(duì)全縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和幾百名醫(yī)生實(shí)行監(jiān)管，整天查處方、查病歷、查用藥不僅忙不過(guò)來(lái)，而且形成了“貓”與“老鼠”的關(guān)系。解決問(wèn)題的根本是要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束機(jī)制。辦法就是經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)算，給出一個(gè)費(fèi)用總額和標(biāo)準(zhǔn)，超支不補(bǔ)，節(jié)余留用。在這一思路的指引下，祿豐的門診總額付費(fèi)和住院按床日付費(fèi)模式分別于2006年、2007年應(yīng)運(yùn)而生。
據(jù)介紹，門診總額付費(fèi)是每年從籌資總額中，按比例提取的門診統(tǒng)籌基金，并按各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口和就診率分配給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，參合農(nóng)民就診時(shí)按規(guī)定減免補(bǔ)償使用。住院按床日付費(fèi)是對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型住院病人制定了不同付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合管辦不再按醫(yī)院的用藥和檢查項(xiàng)目向其付費(fèi)。
醫(yī)院會(huì)不會(huì)為獲得更多盈余，而減少治療項(xiàng)目，或把重癥病人往外推？該縣合管辦副主任李潤(rùn)萍說(shuō)，合管辦制定并嚴(yán)格實(shí)施了一系列考核獎(jiǎng)懲辦法，以杜絕這類事件。祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)熊文云對(duì)改革后的支付方式還比較滿意。他覺(jué)著這個(gè)支付方式給了醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療原則治病的自主權(quán)，激發(fā)了他們的工作積極性。為了“不花超”，醫(yī)院還主動(dòng)設(shè)立了自己的新農(nóng)合管理辦公室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束機(jī)制初步建立。
據(jù)了解，祿豐支付方式改革使該縣的門診和住院次均醫(yī)藥費(fèi)用始終控制在云南省甚至是全國(guó)的較低水平，而參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比一直保持在較高水平。
改有病才治為早防早治
新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間是怎樣的支付關(guān)系，廣大參合農(nóng)民并不了解，但他們感受到了實(shí)惠。在廣通鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院部里，記者見(jiàn)到一位72歲的老媽媽，因?yàn)槟I積水和腰椎骨質(zhì)增生住了院，老媽媽參合繳費(fèi)30元，按規(guī)定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可以減免補(bǔ)償70%的費(fèi)用。老媽媽還拿出家庭保健服務(wù)“愛(ài)心聯(lián)系卡”給記者看，原來(lái)老媽媽在家時(shí)如遇到危、急重病，還能聯(lián)系醫(yī)生上門服務(wù)呢。
李靜云介紹說(shuō)，在祿豐，個(gè)人繳費(fèi)檔次在20元和30元的，可享受家庭保健“一檢、兩建、三服務(wù)”。“一檢”是指一年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢；“兩建”是指建立與保健醫(yī)生聯(lián)系卡制度和建立健康檔案；“三服務(wù)”包括健康咨詢指導(dǎo)服務(wù)，上門診治服務(wù)和急診救護(hù)與接送服務(wù)。
“當(dāng)初設(shè)計(jì)不同檔次的繳費(fèi)模式，就著眼于轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，促進(jìn)基層防治結(jié)合。”王祿生說(shuō)，現(xiàn)在看來(lái)，祿豐推行了4年多的家庭保健服務(wù)模式，確實(shí)使鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生走出院門，走入鄉(xiāng)村和家庭，主動(dòng)為農(nóng)民管理健康，實(shí)現(xiàn)有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這也為落實(shí)新醫(yī)改提出的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生均等化服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。記者在祿豐考察時(shí)見(jiàn)到世界銀行駐華代表處的一位官員，他伸出大拇指對(duì)一位正在上門服務(wù)的衛(wèi)生院家庭保健服務(wù)醫(yī)生講：“你是我在中國(guó)農(nóng)村見(jiàn)到的第一個(gè)上門服務(wù)的家庭醫(yī)生。”
在祿豐，與2003年門診就診人次和住院人次為51萬(wàn)人和1.3萬(wàn)人相比，2008年，這兩個(gè)數(shù)字分別達(dá)90余萬(wàn)、2.3萬(wàn)人次，新農(nóng)合資金使用率和農(nóng)民參合率也分別從2003年的78.49%、87%上升到2008年的91.78%、95.72%。“祿豐模式”正在實(shí)現(xiàn)農(nóng)民得實(shí)惠、政府得民心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展的“三贏”局面。
